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    医院等级评审是卫生行政部门对医院依法执业、医疗质量和安全、技术水平、人才队伍、教育科研、文化建设、医疗服务、医德医风、财务管理、医院绩效及其他执业活动进行的综合评价。为进一步加强医院管理,持续改进医疗质量,规范医疗行为,提升医院综合水平,促进医院科学发展,确保医院顺利通过二级综合医院复核评价,特制定如下工作实施方案。
    一、报导思想
    以《二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则》为标准,以提高医疗服务质量、保证医疗安全为核心,以医院等级评审工作为动力,进一步加强医院管理,强化科室建设及整体内涵建设,提升医院综合水平。通过二级综合医院的评审活动,进一步完善医院科学管理的长效机制,提升医院的综合实力,促进医院全面、协调、可持续发展。
    二、工作目标
    坚持“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的评审方针,通过系统、规范、深入的自查整改工作,不断加强医院自身建设,全面规范医院管理,推动医院管理水平和医疗服务质量再上新台阶。力争2015年12月底前通过上级卫生行政主管部门对我院二级甲等综合医院的评审。
    三、组织机构
    1、成立医院等级评审工作领导小组,成员如下:
    组  长:杨志祥
    副组长:肖宏慧  彭立  王大武  向际兵  彭冬梅  孙登利
    成  员:谭爱平  高云平  左学红  桑子龙  田木林
    朱瑞芳  张玉梅  万金玉  李  莉  高建平
    罗  宁  闵中炎  伍  鹏  汪学平  石  磊
    李永平  汤祚波  黄道云  郭玉梅  陈双英
    文继平
    职责:全面负责医院评审工作的组织领导及指挥督导工作;做好评审过程中的协调运作工作;定期召开医院等级评审工作专题会,针对各阶段的运行情况及难点问题,经过评审工作领导小组研究讨论,及时找到解决办法,以便落实到位。
    2、成立医院等级评审办公室(简称二甲办)
    办公室主任:谭爱平
    职责:在医院等级评审工作领导小组的领导下,组织医院等级评审日常工作的开展。负责制定全院评审工作实施方案,组织评审标准和实施细则的学习;将评审工作任务进行分解,责任到全院各科室;负责迎评各阶段工作安排及工作要求,指导各责任科室做好迎评工作,全程督导并指导整个迎评工作;收集汇总、整理分析各类资料信息,作好上下反馈,完成评审所需的各种相关资料。
    3、全院各科室在医院等级评审工作领导小组的统一部署下开展工作,各科室成立科室工作小组,确定一名评审联络员(临床科室医护各确定一名联络员),制定本科室的活动方案。在科主任的具体负责下,责任到人,在二甲复评办的指导下有计划、有步骤地完成本科室的医院阶段性工作安排及相关资料准备等工作。
    科室工作小组职责:负责组织科室人员认真学习标准、细则,严格按照标准、细则开展自查和整改并逐项落实,确保持续医疗质量改进;做好各种资料准备。
    联络员职责:协助科主任、护士长搞好医院等级评审科室里的各项工作,收集汇总、整理分析科室各类资料信息,在科室做好上下反馈,完成评审科室所需的各种相关资料。
    四、工作分工分组
    第一组组长:肖宏慧
    副  组  长:朱瑞芳
    成       员:李莉 郭玉梅 严峰
    负责部门:质控科、院感科、内科各临床科室、信息科(包括病案管理)、感染科、中医科、新生儿科、
    第二组组长:彭立
    副  组  长:田木林
    成      员:汪学萍  陈双英 文继平
    负责部门:医保办、药剂科、放射科、功能科、检验科、血库、高压氧室、病理室、介入室
    第三组组长:王大武
    副  组  长:桑子龙
    成      员:左学红 石磊 万小红
    负责部门:医务科、医疗服务部、外科各临床科室、麻醉科、产房、门诊部、急诊科、疼痛康复科、ICU
    第四组组长:向际兵
    副  组  长:高云平
    成      员:黄道云 李永平 汤祚波
    负责部门:办公室、纪检室、保卫科、总务科、设备科
    第五组组长:彭冬梅
    副  组  长:张玉梅
    成      员:高建平  万金玉  罗  宁
    负责部门:工会、政工科、护理部、血透室、供应室
    第六组组长:孙登利
    副  组  长:闵中炎
    成      员:伍  鹏
    负责部门:财务科、经管科
    职责:各小组负责对本部门迎评各阶段具体工作落实情况的检查、考核,做好各种台账资料;指导院内根据评审实施细则要求开展自查和整改,对各阶段的自评情况进行把关;每月最后一星期为督导周,根据督导情况,每月小结一次,找出亮点及难点,副组长负责完善每月小结,并上交二甲办汇总;每次的督导二甲办主任全程参与。
    五、实施步骤
    (一)宣传动员阶段(2015年3月1日—3月31日)
    1、制定评审实施方案,组建医院评审工作领导小组及相关工作机构,分解、落实工作责任范围。
    2、召开全院二级甲等综合医院评审动员大会,布置实施方案、各阶段的工作安排及工作要求,各科室签订责任状。
    3、二甲办将评审标准实施细则拆分、细化,进行任务分解,落实责任科室。
    4、各科室按照医院要求制定科室工作方案,成立科室迎评工作小组,并确定一名评审联络员,协助科主任及护士长工作。
    (二)全院培训阶段(2015年4月1日—4月30日)
    1、认真学习、深刻领会《二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则》的精神实质及目的要求,组织 “医院等级评审培训班” 等学习,理解评审标准内涵。依据细则,结合工作实际,逐条对照,找出差距,提出整改措施,制定整改计划,并限期整改到位。
    2、邀请院外专家开展专题讲座,对全院医护人员进行有关评审知识的培训,促进全院职工对医院等级评审工作深化理解。
    3、对全院各科室主任、护士长及评审联络员进行培训,然后各科室自行组织强化培训。
    4、各科室认真组织本科人员进行三基学习、培训,按时参加医院组织的三基考试,确保迎评时三基考试高分通过。
    5、 信息部门按照标准要求,根据我院目前信息化建设的现状,查漏补缺,认真的落实好信息化建设工作,确保我院信息化建设工作达标通过。
    (三)活动实施、督导阶段(2015年5月1日—10月31日)
    1、对照评审标准实施细则和责任分工要求,责任人对所负责的章节、条款内容逐一落实标准中要求的工作并完善相关资料。各责任科室进行全面的自查、自我评价、不断找出差距和不足,结合实际,不断制定达标整改方案,狠抓落实,确保10月底全面达标。
    2、各责任科室必须按照本科室所负责的章节、条款内容制定达标整改方案,结合实际,逐项落实,做到每月有工作重点。
    3、二甲办、各职能科室按照标准要求,抓好制度、职责、流程、预案修订完善工作及相关培训工作,同时做好迎评“应知应会”培训工作,进一步加强检查考核,对检查中出现的问题和不足,及时提出整改措施。
    4、医院评审领导小组定期(每月一次)组织进行全面检查,并将检查结果及时反馈给各科室,督促其限期整改。
    (四)自查自纠、备战迎检阶段(2015年11月1日—12月30日)
    1、各责任科室根据对所负责的章节、条款内容的实施情况,要有计划地进行自查,确认目前此项工作的“C、 B、 A”级水平,不断地查漏补缺。责任科室对负责的重点部门要进行重点督导和检查。
    2、医院评审领导小组组织进行一次全院性的达标自查,对全院的达标工作进行全面的考评验收。根据自查考评验收的情况,进一步查漏补缺。针对存在的问题,认真整改,努力提升各条款等级。
    3、邀请部分医院评审专家来院进行模拟检查,促进各项评审准备工作的进一步规范和完善。
    4、二甲办收集、整理全套备查资料,上报医院评审工作领导小组审阅并统一存放。
    5、召开迎评工作专题会,对迎接医院等级评审工作做具体安排。
    6、全院职工以良好的精神面貌、优质的医疗服务迎接医院等级评审。
    六、工作要求
    1、统一思想,加强领导。全院干部职工要高度重视,充分认识“迎评”工作的重要性、紧迫性和艰巨性,切实加强组织领导,明确责任分工,要按照标准要求理顺各自管理工作并形成常态。全院职工以饱满的热情、积极的态度、扎实的工作,确保二甲医院评审顺利通过。
    2、精心组织,狠抓落实。各责任科室要按照评审工作实施方案总体安排,统筹规划,认真组织对《二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则》的学习和培训,并严格按照评审标准组织自查,对自查工作中发现的问题,客观对待,及时整改。
    3、广泛宣传,及时总结。通过培训、考核、简报、横幅、院内网等宣传渠道,广泛发动,层层动员,营造浓厚的创建氛围,确保创建工作在全院职工的支持下有序开展。
    4、定期督查,严肃纪律。科室要认真自查整改,领导小组要定期督查各项工作落实情况,严格执行责任追究。评审结束后,医院将对评审工作中成绩突出的个人及集体给予表彰,将评出先进科室五个,先进个人十名,予以重奖;对评审过程中工作不力,或对医院评审工作造成一定影响,医院将对相关科室和个人予以通报批评,同时予以一定的经济处罚,严重的还将对当事人予以待岗及相关纪律处分,同时还将追究科主任、护士长的领导责任;评审工作将作为干部和职工晋级、晋职、调资、调岗的重要依据。
    5、不定期召开迎评工作领导小组会议,研究部署阶段性“迎评”工作,协调解决“迎评”工作中存在的问题,督促指导各部门、科室 “迎评”工作的开展。
    2015年3月
    澧县人民医院