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澧县人民医院二级综合医院等级评审工作实施方案
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【摘要】：
医院等级评审是卫生行政部门对医院依法执业、医疗质量和安全、技术水平、人才队伍、教育科研、文化建设、医疗服务、医德医风、财务管理、医院绩效及其他执业活动进行的综合评价。为进一步加强医院管理，持续改进医疗质量，规范医疗行为，提升医院综合水平，促进医院科学发展，确保医院顺利通过二级综合医院复核评价，特制定如下工作实施方案。
一、报导思想
以《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》为标准，以提高医疗服务质量、保证医疗安全为核心，以医院等级评审工作为动力，进一步加强医院管理，强化科室建设及整体内涵建设，提升医院综合水平。通过二级综合医院的评审活动，进一步完善医院科学管理的长效机制，提升医院的综合实力，促进医院全面、协调、可持续发展。
二、工作目标
坚持“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的评审方针，通过系统、规范、深入的自查整改工作，不断加强医院自身建设，全面规范医院管理，推动医院管理水平和医疗服务质量再上新台阶。力争2015年12月底前通过上级卫生行政主管部门对我院二级甲等综合医院的评审。
三、组织机构
1、成立医院等级评审工作领导小组，成员如下：
组 长：杨志祥
副组长：肖宏慧 彭立 王大武 向际兵 彭冬梅 孙登利
成 员：谭爱平 高云平 左学红 桑子龙 田木林
朱瑞芳 张玉梅 万金玉 李 莉 高建平
罗 宁 闵中炎 伍 鹏 汪学平 石 磊
李永平 汤祚波 黄道云 郭玉梅 陈双英
文继平
职责：全面负责医院评审工作的组织领导及指挥督导工作；做好评审过程中的协调运作工作；定期召开医院等级评审工作专题会，针对各阶段的运行情况及难点问题，经过评审工作领导小组研究讨论，及时找到解决办法，以便落实到位。
2、成立医院等级评审办公室（简称二甲办）
办公室主任：谭爱平
职责：在医院等级评审工作领导小组的领导下，组织医院等级评审日常工作的开展。负责制定全院评审工作实施方案，组织评审标准和实施细则的学习；将评审工作任务进行分解，责任到全院各科室；负责迎评各阶段工作安排及工作要求，指导各责任科室做好迎评工作，全程督导并指导整个迎评工作；收集汇总、整理分析各类资料信息，作好上下反馈，完成评审所需的各种相关资料。
3、全院各科室在医院等级评审工作领导小组的统一部署下开展工作，各科室成立科室工作小组，确定一名评审联络员（临床科室医护各确定一名联络员），制定本科室的活动方案。在科主任的具体负责下，责任到人，在二甲复评办的指导下有计划、有步骤地完成本科室的医院阶段性工作安排及相关资料准备等工作。
科室工作小组职责：负责组织科室人员认真学习标准、细则，严格按照标准、细则开展自查和整改并逐项落实，确保持续医疗质量改进；做好各种资料准备。
联络员职责：协助科主任、护士长搞好医院等级评审科室里的各项工作，收集汇总、整理分析科室各类资料信息，在科室做好上下反馈，完成评审科室所需的各种相关资料。
四、工作分工分组
第一组组长：肖宏慧
副 组 长：朱瑞芳
成 员：李莉 郭玉梅 严峰
负责部门：质控科、院感科、内科各临床科室、信息科（包括病案管理）、感染科、中医科、新生儿科、
第二组组长：彭立
副 组 长：田木林
成 员：汪学萍 陈双英 文继平
负责部门：医保办、药剂科、放射科、功能科、检验科、血库、高压氧室、病理室、介入室
第三组组长：王大武
副 组 长：桑子龙
成 员：左学红 石磊 万小红
负责部门：医务科、医疗服务部、外科各临床科室、麻醉科、产房、门诊部、急诊科、疼痛康复科、ICU
第四组组长：向际兵
副 组 长：高云平
成 员：黄道云 李永平 汤祚波
负责部门：办公室、纪检室、保卫科、总务科、设备科
第五组组长：彭冬梅
副 组 长：张玉梅
成 员：高建平 万金玉 罗 宁
负责部门：工会、政工科、护理部、血透室、供应室
第六组组长：孙登利
副 组 长：闵中炎
成 员：伍 鹏
负责部门：财务科、经管科
职责：各小组负责对本部门迎评各阶段具体工作落实情况的检查、考核，做好各种台账资料；指导院内根据评审实施细则要求开展自查和整改，对各阶段的自评情况进行把关；每月最后一星期为督导周，根据督导情况，每月小结一次，找出亮点及难点，副组长负责完善每月小结，并上交二甲办汇总；每次的督导二甲办主任全程参与。
五、实施步骤
（一）宣传动员阶段（2015年3月1日—3月31日）
1、制定评审实施方案，组建医院评审工作领导小组及相关工作机构，分解、落实工作责任范围。
2、召开全院二级甲等综合医院评审动员大会，布置实施方案、各阶段的工作安排及工作要求，各科室签订责任状。
3、二甲办将评审标准实施细则拆分、细化，进行任务分解，落实责任科室。
4、各科室按照医院要求制定科室工作方案，成立科室迎评工作小组，并确定一名评审联络员，协助科主任及护士长工作。
（二）全院培训阶段（2015年4月1日—4月30日）
1、认真学习、深刻领会《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》的精神实质及目的要求，组织 “医院等级评审培训班” 等学习，理解评审标准内涵。依据细则，结合工作实际，逐条对照，找出差距，提出整改措施，制定整改计划，并限期整改到位。
2、邀请院外专家开展专题讲座，对全院医护人员进行有关评审知识的培训，促进全院职工对医院等级评审工作深化理解。
3、对全院各科室主任、护士长及评审联络员进行培训，然后各科室自行组织强化培训。
4、各科室认真组织本科人员进行三基学习、培训，按时参加医院组织的三基考试，确保迎评时三基考试高分通过。
5、 信息部门按照标准要求，根据我院目前信息化建设的现状，查漏补缺，认真的落实好信息化建设工作，确保我院信息化建设工作达标通过。
（三）活动实施、督导阶段（2015年5月1日—10月31日）
1、对照评审标准实施细则和责任分工要求，责任人对所负责的章节、条款内容逐一落实标准中要求的工作并完善相关资料。各责任科室进行全面的自查、自我评价、不断找出差距和不足，结合实际，不断制定达标整改方案，狠抓落实，确保10月底全面达标。
2、各责任科室必须按照本科室所负责的章节、条款内容制定达标整改方案，结合实际，逐项落实，做到每月有工作重点。
3、二甲办、各职能科室按照标准要求，抓好制度、职责、流程、预案修订完善工作及相关培训工作，同时做好迎评“应知应会”培训工作，进一步加强检查考核，对检查中出现的问题和不足，及时提出整改措施。
4、医院评审领导小组定期（每月一次）组织进行全面检查，并将检查结果及时反馈给各科室，督促其限期整改。
（四）自查自纠、备战迎检阶段（2015年11月1日—12月30日）
1、各责任科室根据对所负责的章节、条款内容的实施情况，要有计划地进行自查，确认目前此项工作的“C、 B、 A”级水平，不断地查漏补缺。责任科室对负责的重点部门要进行重点督导和检查。
2、医院评审领导小组组织进行一次全院性的达标自查，对全院的达标工作进行全面的考评验收。根据自查考评验收的情况，进一步查漏补缺。针对存在的问题，认真整改，努力提升各条款等级。
3、邀请部分医院评审专家来院进行模拟检查，促进各项评审准备工作的进一步规范和完善。
4、二甲办收集、整理全套备查资料，上报医院评审工作领导小组审阅并统一存放。
5、召开迎评工作专题会，对迎接医院等级评审工作做具体安排。
6、全院职工以良好的精神面貌、优质的医疗服务迎接医院等级评审。
六、工作要求
1、统一思想，加强领导。全院干部职工要高度重视，充分认识“迎评”工作的重要性、紧迫性和艰巨性，切实加强组织领导，明确责任分工，要按照标准要求理顺各自管理工作并形成常态。全院职工以饱满的热情、积极的态度、扎实的工作，确保二甲医院评审顺利通过。
2、精心组织，狠抓落实。各责任科室要按照评审工作实施方案总体安排，统筹规划，认真组织对《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》的学习和培训，并严格按照评审标准组织自查，对自查工作中发现的问题，客观对待，及时整改。
3、广泛宣传，及时总结。通过培训、考核、简报、横幅、院内网等宣传渠道，广泛发动，层层动员，营造浓厚的创建氛围，确保创建工作在全院职工的支持下有序开展。
4、定期督查，严肃纪律。科室要认真自查整改，领导小组要定期督查各项工作落实情况，严格执行责任追究。评审结束后，医院将对评审工作中成绩突出的个人及集体给予表彰，将评出先进科室五个，先进个人十名，予以重奖；对评审过程中工作不力，或对医院评审工作造成一定影响，医院将对相关科室和个人予以通报批评，同时予以一定的经济处罚，严重的还将对当事人予以待岗及相关纪律处分，同时还将追究科主任、护士长的领导责任；评审工作将作为干部和职工晋级、晋职、调资、调岗的重要依据。
5、不定期召开迎评工作领导小组会议，研究部署阶段性“迎评”工作，协调解决“迎评”工作中存在的问题，督促指导各部门、科室 “迎评”工作的开展。
2015年3月
澧县人民医院
